על אטימות באוזניים, תת תפקוד חצוצרת האוזן (eustachian tube) וניתוחי צנתור חצוצרת האוזן (טובופלסטי)

מהי חצוצרת האוזן?
החצוצרת האוזן היא הצינור המקשר בין לוע האף (הנמצא מאחורי האף ומחבר את האף לגרון) לבין האוזן התיכונה. חצוצרה זו מורכבת משני חלקים: האחד, קרוב לאוזן התיכונה ומוקף בעצם בסיס הגולגולת והשני הוא החלק הקרוב ללוע האף. חלק זה ״צף״ בין הרקמות הרכות שמרכיבות את הצוואר (שרירים, שומן, כלי דם ועצבים) והוא סגור בדרך כלל.

מה גורם לחצוצרה להפתח?
כאמור, החצוצרה נמצאת במצב סגור בדרך כלל, אך נפתחת מספר רב של פעמים ביום כאשר אנחנו בולעים, מפהקים או ״מפמפמים״ (דוחסים אוויר בלחץ אל החצוצרה). 

האם הכרחי שהחצוצרה תפתח ותסגר? 
בהחלט כן! האוויר בחלל האוזן התיכונה אינו ״עומד״. אוויר זה עובר תהליכים של הפרשה וספיגה של הגזים השונים המרכיבים אותו. 
- במקרים בהם החצוצרה תישאר סגורה, מצב הנקרא: אי-ספיקה/תת-תפקוד של חצוצרת האוזן נוזלים יצטברו באוזן התיכונה ויובילו לליקוי שמיעה (הולכתי) ובמקרים אחרים ייוצר מצב של תת-לחץ ויניקה של עור התוף פנימה. מצב זה עלול להוביל לאי נוחות ואף להתפתחות של מחלות חמורות ומורכבות הרבה יותר כדוגמת כולסטאטומה.
- במקרים בהם החצוצרה פתוחה יתר על המידה ואינה נסגרת מצב הנקרא: חצוצרה פטולנטית, הדבר מוביל לתחושת אי נוחות ומלאות באוזן ובעיקר לאוטופוניה (שמיעה של קולות הדיבור והנשימה של החולה עצמו). מצב זה נפוץ הרבה פחות מתת-תפקוד חצוצרה. 

מהם הגורמים לתת-תפקוד חצוצרה?
- הסיבה הנפוצה ביותר הינה בתינוקות וילדים קטנים, בהם השילוב של צוואר קצר ושיפוע מתון של החצוצרה (ביחס למבוגרים) מוביל לעיתים קרובות, לתפקוד לקוי של החצוצרה, בעיקר בעת צינון המוסיף גודש לאזור לוע האף ופתח החצוצרה והינו ממחוללי דלקת האוזן התיכונה התפליטית (והחריפה). בנוסף ילדים קטנים סובלים לעיתים קרובות משקד שלישי (אדנואיד) מוגדל המצר את פתח החצוצרה ופוגע בתפקודה.  

- סיבות נוספות הינם מומים מולדים בהתפתחות החיך והפנים כדוגמת ילדים עם חיך שסוע, דאון ואחרים.  
- במבוגרים נגעים הנמצאים בלוע האף יכולים להוביל לתת-תפקוד חצוצרה ועל כן בכל מקרה של נוזלים באוזניים או דלקת אוזן תיכונה חריפה במבוגר יש לסקור את לוע האף עם אנדוסקופ גמיש. 
- לעיתים מבוגרים שחיו שנים עם חצוצרה מתפקדת ותקינה יסבלו מתת-תפקוד לאחר צינון ממושך, טיסה, צלילה או ״פמפום״ אגרסיבי. הפרעה זו יכולה להיות זמנית או ממושכת.

איך מטפלים בתת-תפקוד חצוצרה בילדים?
בילדים קטנים, לרוב התלונה העיקרית תהיה נוזלים באוזניים וירידת שמיעה. במקרים אלה יש צורך במעקב של כ-3 חודשים עם בדיקת שמיעה. במידה וליקוי השמיעה נשאר ובבדיקת האוזן ישנם נוזלים, יש מקום לשקול התערבות:
  - החדרת כפתורים לניקוז הנוזלים – יצירת ״מעקף״ של החצוצרה ע״י ניקוב עור 
    התוף והחדרת צינורית המקשרת בין האוזן התיכונה לאוזן החיצונית.
  - צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה) – החדרת בלון דרך חלל האף בהנחית 
    מצלמה אל פתח החצוצרה וניפוח הבלון למשך שתי דקות על מנת להרחיב מעט 
    את החצוצרה.
סיבות להקדמת התערבות זו הינן: עיכוב בהתפתחות השפתית, שינוי במבנה התופית. 
לעיתים במידה ומדובר באירוע חוזר של נוזלים באוזניים או שישנה עדות קלינית לחסימת לוע האף ושקד שלישי מוגדל, יש מקום להוסיף ניתוח לכריתת שקד שלישי (אדנואיד)

איך מטפלים בתת-תפקוד חצוצרה במבוגרים?
במבוגרים הסובלים שנים רבות מדלקת אוזן כרונית על רקע תת תפקוד חצוצרה, התועלת הצפויה מניתוח צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה) הינה בינונית לכל היותר. במקרים אלה יש מקום לשקול החדרת כפתור ארוך משך (כפתור T). תפקיד הכפתור למנוע שקיעה של התופית והחמרה של המחלה הכרונית באוזן התיכונה. 
במבוגרים בהם מדובר בתופעה חדשה:
- אם מדובר בדלקת/תגובה אלרגית/צינון, מומלץ נסיון טיפול בתרסיס סטרואידים                                  		   ושטיפות עם מי מלח לאף. במקביל יבוצעו בדיקות שמיעה ומעקב על מנת לאפשר שיפור ספונטני בבעיה. במידה ולא יחול שיפור, אפשרויות הטיפול הינן החדרת כפתור לאוזן או צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה)
- אם מדובר בנגע החוסם את לוע האף יש לטול דגימה מנגע זה למעבדה פתולוגית ובהתאם לתשובה לטפל בבעיה הגורמת לחסימה

מהם היתרונות והחסרונות של החדרת כפתור אל מול צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה) ובמי מהם לבחור?
אין תשובה חד משמעית לשאלה זו.
- יתרונות החדרת כפתור: פעולה פשוטה וקצרה, במבוגרים נעשית אף בהרדמה מקומית, יעילה לעתים קרובות מאוד
- חסרונות החדרת כפתור: יתכנו הפרשות מהאוזן דרך הכפתור, קושי בשימוש במכשירי שמיעה (למי שרלוונטי), אין אפשרות לצלול/לקפוץ למים (אך אין מניעה להרטיב את האוזן), פעולה לא פיסיולוגית, אנו יוצרים ״מעקף״ של החצוצרה. 
- יתרונות צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה): פעולה פשוטה יחסית וללא חתכים או תפרים, פעולה פיסיולוגית שאמורה לחדש את פעילותה התקינה של חצוצרת האוזן. במידה ומצליחה אין מניעה לצלול/לקפוץ למים ואין סכנת הפרשות
- חסרונות צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה): מצריכה הרדמה מלאה, לא תמיד אפקטיבית (כתלות במשך וסיבת הבעיה המקורית). שיעורי הצלחה נמוכים יותר מהחדרת כפתור. 
ככלל אצבע: במקרים בהם אין מדובר בבעיה מבנית מולדת או בעיה רבת שנים, אני ממליץ לשקול צינתור חצוצרת האוזן (טובופלסטיקה) כאופציה ראשונה, מאחר ואפשרות זו פיסיולוגית יותר ומשמרת את התפקוד המקורי של חצוצרת האוזן והאוזן התיכונה ללא סיכונים נוספים. אפשרות החדרת הכפתור תמיד קיימת כ״גיבוי״ . 

לסיכום: 
תת-תפקוד חצוצרת האוזן הינה בעיה נפוצה (בעיקר אך לא רק בילדים) ויכולה להוביל למגוון רחב של סימפטומים, החל מאי נוחות, ירידת שמיעה הולכתית וכלה בסיבוכים ארוכי טווח כגון כולסטאטומה. הטיפול במחלה מומלץ וכולל שימוש בכפתורים וצינתור החצוצרה בעזרת בלון (טובופלסטי)